Drogas Teratogênicas na Odontologia

O consumo de qualquer droga tem influência no tratamento odontológico, mas duas delas, pelo fácil acesso e devido às suas próprias características, têm criado mais problemas à saúde bucal do adolescente: a nicotina e o álcool. Existem evidências da relação entre o câncer bucal e o tabagismo, mesmo quando se trata do uso de tabaco mascado, há mais de 200 anos. Na fumaça do tabaco já foram detectadas mais de 60 substâncias carcinogênicas. O alcatrão, um dos seus principais componentes, contém o benzopireno, potente agente cancerígeno. Também são encontradas substâncias utilizadas no seu cultivo, como pesticidas e elementos radioativos. Às alterações ocorridas na mucosa, decorrentes dessas substâncias, somam-se a exposição contínua ao calor gerado pela combustão do fumo. Portadores de úlceras bucais são mais vulneráveis, pois neles há contato direto das substâncias e elementos agressivos com o tecido.

O álcool também é um grande vilão da saúde bucal, especialmente para os adolescentes.
A odontopediatra Sandra Kalil explica que o consumo de bebidas alcoólicas pode ter efeitos desastrosos na cavidade bucal, como o manchamento dos dentes e queimaduras, além da queda do pH e conseqüente alteração da flora, aumentando o risco de doenças periodontais e de câncer. Por isso, é de extrema importância que o profissional tome conhecimento dos hábitos de seu paciente adolescente para alertar quanto aos riscos enquanto ainda é cedo.

O consumo de substâncias que alteram o estado mental do indivíduo para fins médicos ou sociais não é nenhuma novidade para a humanidade, mas a facilidade com que se chega aos mais variados tipos de drogas atualmente contribui para o aumento do uso de tais substâncias entre adolescentes. Os motivos para isso são muitos: aspiração da condição de adulto, utilizando a droga como símbolo de maturidade; independência do domínio parental; aceitação pelo grupo de amigos; redução do estresse; fuga e rebelião contra o sistema; busca pelos limites das suas capacidades cognitivas etc.

O uso continuado de uma droga depois que ela é experimentada geralmente acarreta problemas graves. Na avaliação de um adolescente que é descoberto abusando de drogas, devem ser considerados os seguintes aspectos: o tipo de droga usada; as circunstâncias do uso; a freqüência e o momento do uso; a personalidade pré-mórbida e o estado funcional geral do adolescente.

O que é Teratogênese

Teratogênese é a interferência nos mecanimos normais de embriogênese que resultam em desenvolvimento anormal ou abortivo, dependendo da idade fetal. Podendo ser provocados tanto por fatores genéticos quanto por fatores externos tais como alcool, nicotina, radiação, vírus, fungos entre outros. Cada tempo gestacional o feto fica suscetivel a determinados tipos de má formação, uma vez que a formação de cada órgão dá-se em um ciclo diferente. Normalmente até a 3° semana ocorre o aborto, ou problemas neurológicos, já que o sistema nervoso central (SNC) está começando a se formar nessa fase. Trago aqui algumas imagens do efeito de teratógenos, espero que concientizem algumas pessoas do risco da automedicação inclusive na gravidez, visto que simples medicamentos tais como uma aspirina podem provocar um enorme rico ao feto.
Acrania: É incompartível com a vida. Ocorre devido a falha no fechamento do tubo neural, durante a 4ª semana de desenvolvimento. Não há formação de calvária, e há extensos defeitos na coluna vertebral
Anencefalia:consiste em malformação rara do tubo neural acontecida entre o 16° e o 26° dia de gestação, caracterizada pela ausência parcial do encéfalo e da calota craniana, proveniente de defeito de fechamento do tubo neural durante a formação embrionária.

Epidemiologia da Síndrome Alcoólica

A síndrome alcoólica fetal é considerada a causa mais comum de retardo mental infantil de natureza não-hereditária³ . Ela acomete cerca de 0,02 a 0,2% das crianças norte-americanas e entre 4–10% dos nascidos de mães dependentes de álcool². Sua incidência parece ter aumentado nos Estados Unidos ao longo das últimas duas décadas .

Síndrome Alcoólica Fetal

O termo síndrome alcoólica fetal (SAF) foi alcunhado no início dos anos setenta para descrever um padrão observado em filhos de mães dependentes de álcool¹. A SAF pertence a um conjunto de síndromes caracterizadas pela presença de defeitos congênitos ocasionados pelo consumo materno de álcool em grandes quantidades durante a gravidez.

O QUE É UM AGENTE TERATOGÊNICO?

Chamamos de agente teratogênico tudo aquilo capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez. Estes danos podem se refletir como perda da gestação, malformações ou alterações funcionais (retardo de crescimento, por exemplo), ou ainda distúrbios neuro-comportamentais, como retardo mental.

Medicamento Genérico	Nome Comercial
Áciclovir	Antivirax, Aviral, Zovirax
Ácido acetilsalicílico	Aspirina, AAS, Somalgin, Melhoral
Ácido retinóico	Vitamina A em altas doses, Arovit
Amicacina	Amicacil, Novamin
Amitriptilina	Tryptanol
Andrógenos	Testosterona, Deposteron
Atropina	Sulfato de Atropina, Atroveran
Carbazepina	Tegretol
Cetoconazol via oral	Candoral, Cetonax Cetonil, Cetozol, Miconan, Nizoral
Clonazepam	Rivotril
Clonidina	Atensina
Cloranfenicol	Clorfenil, Sintomicetina, Sulnil
Clorprapamida	Diabinese
Danazol	Ladogal
Estreptomicina
Estrogênios	Anticoncepcionais em geral
Fenilbutazona	Butazolidina, Butazonil
Fenitoína	Hidantal
Fenobarbital	Gardenal
Fluconazol via oral	Fluconal, Triazol, Zoltec
Ibuprofeno	Advil, Artril, Doretrim, Sanafen
Indometacina	Indocid
Maleato de Enalapril	Eupressin, Neolapril, Pressotec, Renitec, Vasopril
Metildopa	Aldomet, Adotensin
Metotrexato	Methotrexate
Misoprostol	Cytotec
Naproxeno	Flanax, Naprosyn
Omeprazol	Gaspiren, Gastrium, Loprazol, Omeprazin, Ulconar
Piroxicam	Cicladol, Feldene, Flogoxen, Inflamene, Inflanan, Piroxene
Progestagênios	Anticoncepcionais orais e injetáveis
Propanolol, Atenolol	Atenol, Angipress,
Propoxifeno	Doloxene
Ranitidina	Antak, Ulcoren, Zylium, Ranidin
Reserpina	Terbolan
Sulfonamidas	Sulfadiazina, Fansidar, Azufin
Talidomida
Tamoxifeno	Novadez, Tecnotax
Tetraciclina	Tetrex, Parenzyme, Talsultin
Warfarina	Maveran
Outras drogas
Cigarro
Cocaína

Alterações fisiológicas na gravidez

Durante a gestação, o organismo materno passa por diversas modificações, que podem ser adaptativas para melhor suportar a gravidez, ou decorrentes dos elevados níveis de estrógeno e progesterona. A absorção de drogas se altera, pois a motilidade gastrointestinal e a secreção gástrica ficam diminuídas, e mudanças no pH gástrico alteram a ionização e solubilidade de muitas substâncias, modificando sua biodisponibilidade. Depois de absorvidas, as drogas podem ter seu metabolismo hepático alterado, decorrente dos elevados níveis homonais, que estimulam o sistema de oxidação microssomal⁶.

O volume sanguíneo da gestante aumenta em torno de 40%, principalmente às custas de plasma, o que interfere na concentração terapêutica da droga⁶. A água corpórea total está aumentada entre 5 e 8% na grávida, além de estar presente no feto, placenta e líquido amniótico, aumentando o volume de distribuição e diminuindo a concentração da droga^7,8.

Os níveis de proteínas plasmáticas maternas estão diminuídos e podem, também, ter sua afinidade de ligação alterada pelos hormônios circulantes, com conseqüente aumento da fração livre de drogas. A concentração de albumina fetal é sempre menor que a materna, e por isto há maior fração livre de drogas na circulação fetal.

Mecanismos de transferência placentária

A placenta humana, em gestação de termo, apresenta, em média, 20 cm de diâmetro, 2 cm de espessura e 500 g peso. A área da superfície de intercâmbio materno-fetal estimada é de 67,02 m² e a capilar das vilosidades tem cerca de 50 km de extensão linear².

Sabemos que a placenta apresenta permeabilidade seletiva, porém o transfer placentário humano é pouco conhecido, e a maior parte das informações vêm de experiências em mamíferos. O transporte através da placenta envolve o movimento de moléculas entre três compartimentos: sangue materno, citoplasma do sinciciotrofoblasto e sangue fetal. Esse movimento de moléculas pode ocorrer por um destes mecanismos apresentados adiante.

Por difusão simples as moléculas ultrapassam a membrana sinciciocapilar (bicamada fosfolipídica) por difusão passiva. O gradiente é descendente, sem gasto de energia, até o equilíbrio de concentrações. Gases, moléculas hidrofóbicas, benzeno, uréia, etanol, pequenas moléculas sem carga elétrica são assim transportados³.

Para difusão facilitada as moléculas necessitam de auxílio de proteínas de transporte para ultrapassar a camada fosfolipídica. O gradiente de concentração é descendente, sem gasto de energia. Proteínas de transporte, canais protéicos ou iônicos são regulados por estímulos e transportam açúcares, nucleosídeos e íons³.

O transporte ativo é realizado por proteínas transportadoras dependentes de energia (ATP), contra o gradiente de concentração (ascendente): são as chamadas bombas iônicas⁴.

Outras formas de transporte são as bombas classe P que transportam íons, as classe V e F que transportam prótons e a grande família ABC que transporta aminoácidos e moléculas complexas⁵.

Por fim temos a endocitose, em que ocorre invaginação da membrana da superfície celular, formando vesículas que transportam o conteúdo por meio do sinciciotrofoblasto. A captação eletiva de macromoléculas ocorre através da ligação com receptores específicos de membrana. Este mecanismo é responsável pelo transporte de IgG materno para o feto⁵.

Transferencia placentaria de drogas

Transferência placentária de drogas

Ricardo de Carvalho Cavalli^I; Cláudia de Oliveira Baraldi^II; Sérgio Pereira da Cunha^III

^IProfessor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
^IIMédica Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
^IIIProfessor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil

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RESUMO

Grávidas podem depender do uso de medicações para minimizar os agravos da doença preexistente. A gravidez, por si só, pode causar situações que comprometem o bem-estar materno, como náuseas e vômitos, as quais necessitam de tratamento. O obstetra deve estar atento à transferência placentária de drogas e à exposição do feto a agentes teratogênicos ou tóxicos, que podem comprometer o seu desenvolvimento ou mesmo sua vida futura.O transporte através da placenta envolve o movimento de moléculas entre três compartimentos: sangue materno, citoplasma do sinciciotrofoblasto e sangue fetal. Esse movimento pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: difusão simples, difusão facilitada, transporte ativo, bombas classe P, V, F e grande família ABC e endocitose. Com o uso de anticonvulsivantes a incidência de malformações maiores em recém-nascidos expostos é de 4 a 6%, comparado com 2 a 4% na população geral. A politerapia é mais lesiva, especialmente se o ácido valpróico e a hidantoína fazem parte da associação. Para as pacientes epilépticas clinicamente assintomáticas há dois anos recomenda-se a suspensão da drogas em uso, porém se apresentam crises, torna-se prudente consultar neurologista para discussão da terapia anticonvulsivante com melhores benefícios e menores efeitos colaterais. Os anestésicos locais e os opióides são largamente utilizados durante a resolução da gestação. A lidocaína utilizada como anestésico por via perineal para episiotomia, na dose fixa de 400 mg, apresenta alta concentração plasmática materna e alta taxa de transferência placentária no momento do nascimento, que vem alertar para o cuidado no uso de doses repetidas. A bupivacaína administrada por via epidural representa anestésico seguro, apresentando-se na forma racêmica e com transferência placentária em torno de 30%. A fentanila, anestésico opióide, utilizado por via epidural na resolução por cesariana, na dose fixa de 0,10 mg, apresenta alta taxa de transferência placentária, da ordem de 90%, o que vem alertar para cautela no uso de doses repetidas em analgesia durante o trabalho de parto.

O que é teratologia?

A teratologia (do grego teratos = "monstro" + logos = "estudo") é um termo que se refere ao ramo da ciência médica preocupado com o estudo da contribuição ambiental ao desenvolvimento pré-natal alterado, ou seja, estuda as causas, mecanismos e padrões do desenvolvimento anormal. Para o estudo desse ramo da ciência é fundamental o conhecimento das etapas do desenvolvimento, pois alguns estágios do desenvolvimento são mais vulneráveis à perturbação do que outros. Um agente teratogênico é definido como qualquer substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou fetal, produz uma alteração na estrutura ou função da descendência. Anomalias congênitas, defeitos congênitos e malformações congênitas são termos normalmente usados para descrever distúrbios do desenvolvimento presentes ao nascimento. Os defeitos de nascença (congênitos) são a maior causa de mortalidade infantil e podem ser estruturais, funcionais, metabólicos, comportamentais ou hereditários. Uma anomalia congênita é qualquer tipo de anormalidade estrutural: entretanto, nem todas as variações do desenvolvimento são anomalias. As variações anatômicas são comuns: por exemplo, os ossos variam entre si não apenas na sua forma básica, mas em pequenos detalhes da estrutura da superfície. As anomalias congênitas são de quatro tipos clinicamente significantes: malformação, perturbação, deformação e displasia. As causas das anomalias congênitas são divididas em: a) Fatores genéticos (gênicos e cromossômicos); b) Fatores ambientais. Os fatores genéticos gênicos são aqueles que passam de pai para filho e são ditos hereditários (ex: Polidactilia), enquanto que os genéticos cromossômicos se referem ao número ou estrutura anormais dos cromossomos da espécie (ex: Síndrome de Down). Os fatores ambientais compreendem os vírus que determinam as infecções (ex: vírus da Rubéola), drogas (ex: álcool, tabaco, antibióticos) e radiações (ex: raios X). No entanto, muitas anomalias congênitas comuns são causadas por fatores genéticos e ambientais atuando em conjunto – a herança multifatorial. Na maioria das anomalias congênitas as causas são desconhecidas.